首页 新闻中心 走进灌南 信息公开 政务服务 政民互动 数据开放
当前位置: 首页 > 政民互动

灌南县城乡居民基本医疗保险待遇政策须知

信息来源:医疗保障局 发布时间:2019/12/27 14:55:25 浏览: 次 选择阅读字体:[ ]
问:
请问可以公开灌南县城乡居民基本医疗保险待遇相关政策材料吗?
答:

一、城乡居民医保门诊待遇

1.普通门诊统筹

普通门诊费用不设起付线,封顶线为800元,实行家庭医生签约服务的参保人员的普通门诊统筹封顶线为900元。参保人员一个年度内在本人门诊统筹定点医疗机构发生的合规医疗费用(指符合基本医疗保险支付范围的费用,下同),在起付线和封顶线之间的部分,基本医疗统筹基金报销比例为50%,其余部分由个人负担。

2.门诊慢性病

城乡居民医保门诊慢性病实行定点就医,参保人员经申请、核实符合享受条件后,选择一家定点医疗机构作为其就医医疗机构。

门诊慢性病分甲、乙两类。享受门诊慢性病待遇的患者,在门诊发生慢性病对应用药的合规医疗费用,起付线为500元,封顶线甲类疾病为5000元,乙类疾病为3000元;享受两种及以上门诊慢性病待遇的,在单病种医疗费用封顶线的基础上,每增加一个病种封顶线增加500元,最多增加1000元。起付线至封顶线之间的合规医疗费用,一级及以下、二级、三级定点医疗机构基本医疗统筹基金报销比例分别为75%70%65%其余部分由个人负担

3.门诊特殊病种

城乡居民医保门诊特殊病种实行定点就医,参保人员经申请、核实符合享受条件后,选择一家定点医疗机构作为其就医医疗机构。

门诊特殊病种共有五种,分别是:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、肺结核和精神病。享受门诊特殊病种待遇的患者,在门诊发生特殊病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用,基本医疗统筹基金报销比例为90%,其余部分由个人负担。

4.门诊意外伤害

参保学生(指参保年度由学校或幼教机构统一组织参保缴费的学生和幼儿,下同)待遇享受期内,在校内遭遇到意外伤害(无明确侵权人),如跌伤、烫伤、烧伤、中毒、电击等所发生的门、急诊合规医疗费用,一、二、三级定点医疗机构基本医疗统筹基金报销比例分别为80%70%60%,年度封顶线为3000元。

5.门诊特药

城乡居民医保门诊特药的药品种类及购药流程执行江苏省有关规定。

参保人员享受以上各类门诊待遇所涉及的流程、认定标准和用药范围等参照职工医保有关规定执行。

二、城乡居民医保住院待遇

城乡居民医保的参保人员可直接持就医凭证至统筹区内定点医疗机构住院就医。

1.参保成年居民在一级及以下定点医疗机构住院发生的合规医疗费用,起付线为200元,并按以下标准报销:

1)起付线200元(含200元)以下由个人自负;

2200元以上,报销85%

2.参保成年居民在二级定点医疗机构住院发生的合规医疗费用,起付线为400元,并按以下标准报销:

1)起付线400元(含400元)以下由个人自负;

2400元以上,报销75%

3.参保成年居民在三级定点医疗机构住院发生的合规医疗费用,起付线为800元,并按以下标准报销:

1)起付线800元(含800元)以下由个人自负;

2800元以上,报销70%

4.参保成年居民经批准转外(市外转诊),起付线为1000元,并按以下标准报销: 

1)起付线1000元(含1000元)以下由个人自负;

21000元以上,报销65%

在校学生和未成年人住院医疗费用基本医疗统筹基金报销比例比成年居民提高10个百分点,100000元以上部分,基本医疗统筹基金报销比例为90%

参保人员患肺结核、精神病在本市定点医疗机构住院,不设起付线,发生的合规医疗费用报销90%

参保人员年度基本医疗住院合规医疗费用封顶线为300000元。

未按规定办理手续直接在统筹区外医疗机构(限三级甲等医院)住院的,合规医疗费用部分先由个人自费15%,其余部分再按市外转诊标准报销。

三、城乡居民医保生育待遇

连续参加城乡居民医保缴费满12个月的人员,其符合国家和省计划生育政策的合规生育医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。住院分娩实行限额报销,其中顺产报销1800元,剖宫产报销3500元;产前检查(含新生儿疾病筛查)定额报销321元。

四、城乡居民大病保险

在城乡居民医保基础上,建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。

1.保障对象

城乡居民医保的正常参保缴费人员。

2.资金来源及筹资标准

城乡居民大病保险筹资从城乡居民医保基金中划拨,市人力资源和社会保障局根据城乡居民医保基金的筹资标准、报销比例等情况,适时调整城乡居民大病保险筹资标准。

3.保障范围

对参保人员经基本医疗保险报销后,个人负担超过一定水平的住院、门诊慢性病和门诊特殊病种的合规医疗费用进行再报销。

4.保障水平

城乡居民大病保险起付线为10000元,封顶线为300000元。个人自付的医疗费用超过10000元以上部分的费用实行分段报销。具体报销标准为:1万元以上至5万元的部分,按60%比例保险;5万元以上至10万元的部分,按70%比例报销;10万元以上至封顶线30万元之间的费用,按80%比例报销。

继续落实大病保险倾斜支付政策,对重点医疗救助对象、建档立卡低收入人口等困难群体降低起付标准50%、各费用段报销比例提高10个百分点、取消封顶线。

此政策调整自2019830日起执行。

五、不予支付情形

下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三人负担的;

3.应当由公共卫生负担的;

4.在境外就医的;

5.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用;

6.其他按规定不予报销的医疗费用。

上述政策未尽事宜以医保处解释为准。如政策有调整,以新调整的政策解释为准。


相关信息: